جراحی تومورها و سرطان‌های دستگاه گوارش؛ انواع جراحی، شرایط انجام و مراقبت‌های بعد از عمل
جراحی یکی از درمان‌های اصلی بسیاری از تومورها و سرطان‌های دستگاه گوارش است، اما هر توموری به یک نوع جراحی یا حتی به جراحی فوری نیاز ندارد. محل تومور، اندازه و عمق درگیری، وضعیت غدد لنفاوی، انتشار به اندام‌های دیگر و امکان برداشتن کامل تومور، همگی در تصمیم‌گیری نقش دارند.
در برخی بیماران، جراحی با هدف برداشتن کامل سرطان انجام می‌شود و در برخی دیگر ابتدا شیمی‌درمانی، پرتودرمانی یا درمان هدفمند انجام می‌شود تا شرایط برای جراحی مناسب‌تر شود. همچنین در سرطان‌های پیشرفته، گاهی جراحی برای رفع عوارضی مانند انسداد یا خونریزی انجام می‌شود. بنابراین تصمیم درباره جراحی باید بر اساس بررسی‌های تصویربرداری، آندوسکوپی، پاتولوژی و ارزیابی جراح و سایر اعضای تیم درمان گرفته شود.
فهرست مطالب
چه زمانی تومور گوارشی به جراحی نیاز دارد؟
تومورهای قابل برداشت
وقتی تومور به شکلی باشد که بتوان آن را با حاشیه مناسب از بافت سالم خارج کرد و عملکرد قابل قبول دستگاه گوارش را حفظ کرد، جراحی می‌تواند بخش اصلی درمان باشد. در سرطان‌های موضعی معده و روده، برای مثال، معمولاً هدف جراحی خارج کردن تومور به همراه بافت و غدد لنفاوی مرتبط با آن است.
البته «قابل برداشت بودن» فقط به اندازه تومور محدود نمی‌شود. نزدیکی یا درگیری عروق مهم، اندام‌های مجاور و میزان انتشار بیماری نیز در این تصمیم مؤثر است.
جراحی با هدف درمان سرطان
در بیماری‌هایی که سرطان محدود به محل اولیه و نواحی قابل برداشت اطراف آن است، هدف می‌تواند خارج کردن تمام بافت سرطانی قابل مشاهده همراه با ناحیه‌ای از بافت سالم اطراف و غدد لنفاوی مربوط باشد.
برای مثال، در سرطان معده ممکن است بخشی از معده یا تمام آن برداشته شود و در سرطان روده، قسمت درگیر روده همراه با غدد لنفاوی منطقه‌ای خارج شود. در سرطان رکتوم نیز میزان برداشت به محل تومور و ارتباط آن با اسفنکتر مقعد و بافت‌های اطراف بستگی دارد.
جراحی برای کنترل عوارض
حتی زمانی که سرطان به مرحله‌ای رسیده باشد که برداشت کامل آن امکان‌پذیر نیست، جراحی ممکن است برای کنترل یک عارضه جدی انجام شود. انسداد مسیر عبور غذا یا مدفوع، خونریزی یا سوراخ‌شدن دستگاه گوارش از جمله شرایطی هستند که ممکن است نیاز به مداخله جراحی یا روش‌های مداخله‌ای داشته باشند.
انواع جراحی معده بر اساس میزان برداشت
دو شکل اصلی گاسترکتومی، برداشت بخشی از معده و برداشت کامل معده است. تفاوت این دو فقط در مقدار معده‌ای که برداشته می‌شود نیست؛ مسیر عبور غذا و نحوه سازگاری دستگاه گوارش نیز بعد از آنها متفاوت خواهد بود.
گاسترکتومی جزئی یا ساب‌توتال؛ چه زمانی بخشی از معده برداشته می‌شود؟
در گاسترکتومی جزئی، قسمت بیمار معده برداشته می‌شود و بخش سالم باقی می‌ماند. بعد از برداشتن قسمت موردنظر، مسیر گوارش باید دوباره برقرار شود؛ معمولاً معده باقی‌مانده به روده باریک متصل می‌شود.
یکی از نمونه‌های مهم آن، سرطان قسمت پایینی معده است. اگر تومور به اندازه‌ای محدود باشد که بتوان آن را همراه با حاشیه مناسب برداشت و بخش سالم معده را حفظ کرد، گاسترکتومی دیستال انجام می‌شود. در سرطان‌های مناسب برای گاسترکتومی ساب‌توتال، این روش می‌تواند از نظر کنترل بیماری مشابه گاسترکتومی کامل باشد و در عین حال عوارض ناشی از برداشت کامل معده را کاهش دهد. (cancer.gov)
در بعضی ضایعات محدود و غیرسرطانی نیز ممکن است تنها یک قسمت کوچک از دیواره معده به شکل موضعی برداشته شود، بدون اینکه لازم باشد بخش بزرگی از معده خارج شود.
بعد از گاسترکتومی جزئی، معده باقی‌مانده همچنان می‌تواند غذا را برای مدتی نگه دارد و با ترشحات گوارشی مخلوط کند. به همین دلیل، تغییرات تغذیه‌ای معمولاً از گاسترکتومی کامل کمتر است، هرچند ظرفیت معده نسبت به قبل کاهش پیدا می‌کند.
قبل از جراحی سرطان گوارشی چه چیزهایی بررسی می‌شود؟
محل و اندازه تومور
محل تومور تعیین می‌کند کدام قسمت از دستگاه گوارش باید برداشته شود و آیا می‌توان بخش سالم اندام را حفظ کرد یا خیر. اندازه نیز به‌تنهایی معیار تصمیم‌گیری نیست؛ بلکه همراه با عمق نفوذ و ارتباط تومور با بافت‌ها و اندام‌های اطراف بررسی می‌شود.
برای مثال، در سرطان معده، محل تومور مشخص می‌کند که برداشت محدودتر معده امکان‌پذیر است یا گاسترکتومی وسیع‌تری لازم است. در سرطان رکتوم، فاصله تومور از مقعد و میزان درگیری اسفنکتر می‌تواند بر امکان حفظ عملکرد مقعد و انتخاب نوع عمل تأثیر بگذارد. در تومورهای مری نیز محل ضایعه در تعیین محدوده برداشت مری و نحوه بازسازی مسیر گوارشی اهمیت دارد.
عمق تومور و غدد لنفاوی
سرطان‌های گوارشی فقط بر اساس اندازه تومور ارزیابی نمی‌شوند. یکی از اطلاعات مهم، عمق نفوذ تومور در دیواره اندام است. برای مثال، توموری که فقط به لایه‌های سطحی محدود است با توموری که به لایه‌های عمقی‌تر یا بافت‌های اطراف نفوذ کرده، شرایط جراحی یکسانی ندارد.
در کنار آن، درگیری غدد لنفاوی بررسی می‌شود. وجود سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی نشان می‌دهد بیماری از محل اولیه فراتر رفته و می‌تواند بر مرحله سرطان و نیاز به درمان‌های تکمیلی اثر بگذارد.
قابل برداشت بودن تومور
پزشک باید مشخص کند آیا می‌توان تومور را با جراحی از بدن خارج کرد، بدون اینکه آسیب غیرقابل قبول به ساختارهای حیاتی وارد شود.
درگیری عروق بزرگ، اندام‌های مجاور یا انتشار گسترده داخل شکم می‌تواند جراحی را پیچیده یا غیرقابل برداشت کند. در بعضی بیماران، این به معنی کنار گذاشتن جراحی برای همیشه نیست؛ ممکن است ابتدا درمان سیستمیک انجام شود تا تومور کوچک‌تر یا کنترل‌شده‌تر شود و سپس امکان جراحی دوباره ارزیابی شود.
درمان قبل از جراحی
در بعضی سرطان‌های گوارشی، درمان پیش از عمل با هدف کوچک‌تر کردن تومور، کنترل سلول‌های سرطانی میکروسکوپی و افزایش احتمال برداشت مناسب انجام می‌شود. به این درمان‌ها نئوادجوانت (Neoadjuvant) گفته می‌شود.
نوع و ضرورت این درمان برای همه سرطان‌ها یکسان نیست. برای مثال، در برخی سرطان‌های رکتوم درمان‌های شیمیایی و پرتودرمانی پیش از جراحی جایگاه مهمی دارند، در حالی که در سایر سرطان‌های گوارشی انتخاب درمان به نوع و مرحله سرطان وابسته است.
جراحی تومورهای گوارشی چگونه انتخاب می‌شود؟
برداشت محدود تومور
در بعضی ضایعات کوچک و زودرس، به‌ویژه زمانی که سرطان به لایه‌های عمقی نفوذ نکرده باشد، ممکن است برداشت محدود یا حتی برداشت از طریق آندوسکوپی امکان‌پذیر باشد.
این روش‌ها برای همه تومورها مناسب نیستند. اگر احتمال درگیری لایه‌های عمقی، غدد لنفاوی یا بافت‌های اطراف وجود داشته باشد، جراحی وسیع‌تر ممکن است لازم شود. در برخی سرطان‌های ابتدایی رکتوم نیز برداشت موضعی می‌تواند در بیماران منتخب مطرح باشد.
برداشتن بخشی از اندام
اگر تومور در محدوده‌ای قرار داشته باشد که بتوان آن را همراه با بافت سالم اطراف خارج کرد، ممکن است فقط بخشی از اندام برداشته شود.
برای مثال، در سرطان معده ممکن است گاسترکتومی جزئی انجام شود و در سرطان کولون، قسمت درگیر روده برداشته و دو انتهای سالم به یکدیگر متصل شوند. هدف این است که ضمن خارج کردن تومور، تا حد امکان عملکرد طبیعی دستگاه گوارش حفظ شود.
برداشتن کامل یا وسیع‌تر اندام
گاهی محل یا گستردگی تومور اجازه برداشت محدود را نمی‌دهد. در چنین شرایطی ممکن است تمام یک اندام یا قسمت وسیع‌تری از آن برداشته شود.
برای نمونه، در بعضی سرطان‌های معده گاسترکتومی کامل لازم است. در سرطان رکتوم نیز در صورت درگیری گسترده یا قرار گرفتن تومور در نزدیکی اسفنکتر، ممکن است عمل وسیع‌تری لازم باشد. در تومورهایی که به اندام‌های مجاور گسترش یافته‌اند، گاهی برداشت هم‌زمان بخشی از اندام‌های درگیر نیز مطرح می‌شود.
برداشت غدد لنفاوی
غدد لنفاوی نزدیک تومور معمولاً همراه با بافت سرطانی برداشته می‌شوند، زیرا بررسی آنها برای تعیین میزان انتشار سرطان اهمیت دارد.
تعداد و محدوده غدد لنفاوی مورد برداشت به نوع سرطان و محل آن بستگی دارد. برای مثال، لنفادنکتومی بخش مهمی از جراحی سرطان معده و مری است؛ در مقابل، در تومورهای GIST معمولاً برداشت وسیع غدد لنفاوی ضرورت ندارد، زیرا انتشار به غدد لنفاوی در این نوع تومور نسبتاً نادر است.
جراحی باز یا کم‌تهاجمی؛ کدام روش انتخاب می‌شود؟
جراحی کم‌تهاجمی
در برخی بیماران می‌توان عمل را با روش‌های کم‌تهاجمی انجام داد، اما مناسب بودن این روش به محل و اندازه تومور، مرحله بیماری و امکان برداشت ایمن آن بستگی دارد.
جراحی باز
اگر تومور وسیع باشد، به اندام‌های مجاور یا ساختارهای مهم درگیر شده باشد یا جراح برای برداشت کامل و ایمن به دسترسی بیشتری نیاز داشته باشد، جراحی باز ممکن است انتخاب شود.
بنابراین در جراحی سرطان، کوچک‌تر بودن برش به‌تنهایی معیار برتری یک روش نیست؛ اولویت، برداشت مناسب تومور و حفظ ایمنی بیمار است.
نتیجه پاتولوژی بعد از جراحی چه چیزی را مشخص می‌کند؟
وضعیت لبه بافت برداشته‌شده
بعد از خارج کردن تومور، نمونه جراحی توسط پاتولوژیست بررسی می‌شود. یکی از موارد مهم این است که آیا سلول سرطانی به لبه بافت برداشته‌شده رسیده است یا خیر.
اگر در لبه جراحی سلول سرطانی وجود نداشته باشد، احتمال اینکه تمام تومور قابل مشاهده با جراحی خارج شده باشد بیشتر است. وجود سلول سرطانی در لبه می‌تواند نشان‌دهنده باقی‌ماندن بیماری در محل جراحی باشد و در تصمیم‌گیری درباره درمان بعدی اهمیت پیدا کند.
تعداد و وضعیت غدد لنفاوی
پاتولوژی مشخص می‌کند چند غده لنفاوی بررسی شده و در چند مورد سلول سرطانی وجود دارد. این اطلاعات در تعیین مرحله نهایی بیماری اهمیت دارد و می‌تواند در تصمیم درباره شیمی‌درمانی یا سایر درمان‌های تکمیلی مؤثر باشد.
نوع و ویژگی‌های تومور
گزارش پاتولوژی فقط مشخص نمی‌کند «سرطان وجود دارد یا خیر». نوع بافت‌شناسی تومور، میزان عمق درگیری، وضعیت غدد لنفاوی و سایر ویژگی‌های سلولی می‌تواند برای انتخاب ادامه درمان اهمیت داشته باشد.
آیا بعد از جراحی به شیمی‌درمانی نیاز است؟
درمان تکمیلی بعد از عمل
برداشتن تمام تومور قابل مشاهده لزوماً به معنی پایان درمان سرطان نیست. ممکن است سلول‌های سرطانی بسیار کوچکی در بدن باقی مانده باشند که با تصویربرداری قابل مشاهده نیستند.
در برخی بیماران، بر اساس نوع سرطان، مرحله بیماری، وضعیت غدد لنفاوی و نتیجه پاتولوژی، درمان تکمیلی پس از جراحی توصیه می‌شود. به این درمان ادجوانت (Adjuvant) گفته می‌شود و هدف آن کاهش احتمال بازگشت بیماری است.
تفاوت سرطان‌های مختلف
نیاز به درمان بعد از عمل را نمی‌توان برای تمام سرطان‌های گوارشی با یک قانون مشخص تعیین کرد. برای مثال، درمان بعد از جراحی سرطان کولون با سرطان رکتوم یا سرطان معده یکسان نیست و حتی در یک نوع سرطان نیز مرحله و ویژگی‌های تومور می‌تواند تصمیم درمانی را تغییر دهد.
عوارض مهم بعد از جراحی تومورهای گوارشی
شدت عوارض به نوع و وسعت جراحی، محل عمل و وضعیت عمومی بیمار بستگی دارد. بعضی عوارض در روزها و هفته‌های اول رخ می‌دهند و برخی مشکلات تغذیه‌ای یا عملکردی ممکن است مدت بیشتری ادامه داشته باشند.
نشت از محل اتصال
اگر بعد از برداشتن بخشی از دستگاه گوارش، دو قسمت سالم به یکدیگر متصل شوند، این محل اتصال آناستوموز نام دارد. در مواردی ممکن است این اتصال به‌خوبی ترمیم نشود و نشت ایجاد شود.
نشت می‌تواند باعث درد شکم، تب، عفونت و اختلال در روند بهبودی شود و گاهی به درمان یا جراحی مجدد نیاز دارد.
خونریزی، عفونت و لخته خون
خونریزی، عفونت محل جراحی و تشکیل لخته خون از عوارض شناخته‌شده جراحی‌های بزرگ هستند. احتمال آنها با نوع عمل و شرایط بیمار تغییر می‌کند.
کند شدن حرکات روده
بعد از جراحی شکم ممکن است حرکات طبیعی روده برای مدتی کاهش پیدا کند. در این وضعیت، نفخ، احساس پری، تهوع یا تأخیر در دفع ممکن است ایجاد شود. در برخی موارد نیز چسبندگی‌های داخل شکم می‌توانند در آینده باعث انسداد روده شوند.
کاهش وزن و مشکلات تغذیه
بعد از جراحی معده یا بخش‌هایی از روده، حجم غذای قابل تحمل، سرعت عبور غذا و جذب بعضی مواد مغذی می‌تواند تغییر کند. بنابراین کاهش وزن ناخواسته، ضعف یا کمبودهای تغذیه‌ای باید در پیگیری‌های بعد از عمل مورد توجه قرار گیرد.
تغییر عادات دفع
بعد از جراحی کولون و به‌ویژه رکتوم، تعداد دفعات دفع، قوام مدفوع و احساس فوریت برای دفع ممکن است تغییر کند. شدت و مدت این تغییرات به محل جراحی و میزان برداشت روده بستگی دارد.
مراقبت بعد از جراحی سرطان گوارشی
تغذیه بعد از عمل
بازگشت به تغذیه معمول باید مطابق نظر تیم جراحی انجام شود. در بعضی بیماران ابتدا مایعات و سپس غذاهای جامد اضافه می‌شوند.
پس از جراحی‌های وسیع معده یا روده، دریافت کافی پروتئین، مایعات و کالری اهمیت ویژه‌ای دارد. اگر کاهش وزن ادامه‌دار، بی‌اشتهایی یا ناتوانی در دریافت غذای کافی وجود داشته باشد، ارزیابی تغذیه‌ای لازم است.
فعالیت و بازگشت به زندگی روزمره
تحرک زودهنگام و تدریجی، در حدی که تیم درمان اجازه دهد، به بازگشت عملکرد بدن و کاهش برخی عوارض ناشی از بی‌تحرکی کمک می‌کند. زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی به نوع جراحی و وضعیت بیمار بستگی دارد.
مراقبت از زخم و داروها
محل برش باید از نظر قرمزی، تورم، ترشح و بازشدگی بررسی شود. همچنین بیمار باید تمام داروهای تجویزشده را طبق دستور مصرف کند و قبل از مصرف خودسرانه داروهای ضدالتهاب، مکمل‌ها یا داروهای رقیق‌کننده خون با پزشک مشورت کند.
پیگیری بعد از عمل
پیگیری فقط برای بررسی عود سرطان نیست. وضعیت تغذیه، وزن، عملکرد دستگاه گوارش، عوارض جراحی و نیاز به درمان تکمیلی نیز باید ارزیابی شود. برنامه تصویربرداری، آزمایش یا آندوسکوپی بر اساس نوع سرطان، مرحله بیماری و درمان انجام‌شده تعیین می‌شود.
آیا سرطان گوارشی بعد از جراحی عود می‌کند؟
عوامل مؤثر بر عود
جراحی می‌تواند تمام سرطان قابل مشاهده را خارج کند، اما احتمال عود به عواملی مانند نوع و مرحله سرطان، عمق نفوذ تومور، درگیری غدد لنفاوی، ویژگی‌های پاتولوژیک و وضعیت لبه‌های جراحی بستگی دارد.
به همین دلیل، حتی بعد از یک جراحی موفق، پیگیری منظم اهمیت دارد.
پیگیری برای تشخیص عود
عود ممکن است در محل اولیه، غدد لنفاوی یا نقاط دیگری از بدن ایجاد شود. روش و فاصله بررسی‌ها برای همه بیماران یکسان نیست و باید بر اساس نوع سرطان و خطر عود تنظیم شود.
آیا در سرطان پیشرفته هم جراحی انجام می‌شود؟
رفع انسداد و خونریزی:
در سرطان‌های پیشرفته، اگر تومور باعث انسداد مسیر غذا یا مدفوع، خونریزی یا عارضه جدی دیگری شده باشد، ممکن است جراحی یا روش‌های مداخله‌ای برای کنترل این مشکل انجام شود. در این حالت هدف اصلی، رفع عارضه و بهبود شرایط بیمار است، نه الزاماً از بین بردن تمام سرطان.
برداشت متاستاز در بیماران منتخب:
وجود متاستاز همیشه به معنی غیرقابل‌جراحی بودن قطعی نیست. در برخی بیماران که تعداد، اندازه و محل متاستازها محدود و قابل برداشت باشد، جراحی متاستاز می‌تواند بخشی از برنامه درمان باشد. این تصمیم به نوع سرطان و محل انتشار آن وابسته است. برای مثال، در بعضی بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ، برداشت متاستازهای محدود کبد یا ریه ممکن است مطرح شود.
جراحی تسکینی:
جراحی تسکینی زمانی انجام می‌شود که هدف اصلی، کاهش مشکل ناشی از سرطان و بهبود کیفیت زندگی باشد. ایجاد مسیر جدید برای عبور غذا یا مدفوع، رفع انسداد یا کنترل خونریزی از نمونه‌های آن هستند.
چه زمانی مراجعه به جراح ضروری است؟
توده یا ضایعه مشکوک در آندوسکوپی یا تصویربرداری
وجود یک توده یا ضایعه مشکوک، به‌ویژه اگر برای آن نمونه‌برداری یا بررسی بیشتر توصیه شده باشد، نیازمند ارزیابی دقیق است.
جواب پاتولوژی سرطان
پس از تشخیص سرطان، تصمیم درباره اینکه جراحی در چه زمانی و با چه وسعتی انجام شود، باید بر اساس مرحله بیماری و نتایج تصویربرداری و پاتولوژی گرفته شود.
توصیه به جراحی
اگر متخصص گوارش یا انکولوژی جراحی را پیشنهاد کرده است، ارزیابی جراح برای مشخص شدن امکان برداشت تومور، نوع عمل و نیاز به درمان قبل یا بعد از جراحی اهمیت دارد.
مشکل بعد از جراحی
بروز درد یا نفخ قابل توجه، اختلال در تغذیه، تغییرات پایدار در دفع، کاهش وزن یا سایر مشکلات جدید بعد از عمل باید در ویزیت‌های پیگیری بررسی شود؛ زیرا بعضی از این علائم می‌توانند ناشی از روند طبیعی بهبودی باشند و بعضی دیگر نیاز به بررسی و درمان داشته باشند.
سوالات متداول
آیا همه تومورهای دستگاه گوارش نیاز به جراحی دارند؟
خیر. بعضی تومورهای کوچک و زودرس ممکن است با روش‌های آندوسکوپیک یا برداشت محدود درمان شوند و در برخی تومورهای پیشرفته نیز ابتدا درمان دارویی یا پرتودرمانی انجام می‌شود. نوع تومور، محل، مرحله و امکان برداشت کامل در تصمیم‌گیری اهمیت دارد.
آیا بعد از برداشتن کامل سرطان باز هم شیمی‌درمانی لازم است؟
در برخی بیماران بله. نتیجه پاتولوژی، مرحله سرطان، درگیری غدد لنفاوی و نوع تومور می‌توانند نشان دهند که درمان تکمیلی بعد از جراحی لازم است.
آیا سرطان گوارشی بعد از جراحی دوباره برمی‌گردد؟
امکان عود وجود دارد، اما خطر آن در همه بیماران یکسان نیست و به ویژگی‌های تومور و مرحله بیماری بستگی دارد. به همین دلیل پیگیری بعد از درمان بخشی از روند درمان سرطان است.
آیا سرطان پیشرفته دستگاه گوارش قابل جراحی است؟
در بعضی بیماران بله. اگر انتشار بیماری محدود و قابل برداشت باشد، یا تومور باعث عارضه‌ای مانند انسداد یا خونریزی شده باشد، جراحی ممکن است در برنامه درمان قرار گیرد. تصمیم نهایی باید بر اساس محل و میزان انتشار بیماری و هدف جراحی گرفته شود.
