جراحی لاپاراسکوپی فتق؛ روش انجام، مزایا، عوارض و دوره نقاهت
فتق به خروج بخشی از بافت یا احشای داخل شکم از یک ناحیه ضعیف یا دارای نقص در دیواره شکم گفته میشود. فتق ناف، اپیگاستریک (بالای ناف)، برشی و فتق کشاله ران از انواع شناختهشده فتق هستند و روش جراحی آنها الزاماً یکسان نیست. در بیمارانی که نیاز به ترمیم جراحی دارند، بسته به نوع فتق و شرایط بیمار میتوان از جراحی باز یا روشهای کمتهاجمی مانند لاپاراسکوپی استفاده کرد.
در جراحی لاپاراسکوپی فتق، جراح بهجای ایجاد یک برش بزرگ روی محل فتق، از طریق چند برش کوچک به ناحیه موردنظر دسترسی پیدا میکند. محتویات فتق به محل مناسب بازگردانده میشود و نقص ایجادشده در دیواره شکم با تکنیک مناسب ترمیم و در بسیاری از موارد با استفاده از مش جراحی تقویت میشود. انتخاب لاپاراسکوپی صرفاً بر اساس کوچکتر بودن برشها انجام نمیشود؛ اندازه و محل نقص، نوع فتق، وضعیت دیواره شکم، سابقه جراحیهای قبلی و تجربه جراح در تکنیک موردنظر همگی در این تصمیم نقش دارند.
فهرست مطالب
جراحی لاپاراسکوپی فتق چگونه انجام میشود؟
عمل معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. پس از ایجاد چند برش کوچک، جراح لاپاراسکوپ (دوربین باریک جراحی) را وارد بدن میکند. تصویر بزرگنماییشده داخل شکم روی مانیتور قرار میگیرد و ابزارهای جراحی نیز از طریق برشهای دیگر وارد میشوند.
در مرحله نخست، محل و ابعاد نقص بررسی میشود. اگر بخشی از روده، چربی یا سایر بافتهای داخل شکم وارد کیسه فتق شده باشد، در صورت امکان به محل طبیعی خود بازگردانده میشود. سپس جراح ناحیه نقص را برای ترمیم آماده میکند. در ترمیم فتقهای دیواره شکم، اندازهگیری دقیق نقص اهمیت زیادی دارد؛ زیرا اندازه مش باید بهگونهای انتخاب شود که علاوه بر پوشاندن خود نقص، حاشیه مناسبی از بافت سالم اطراف را نیز پوشش دهد. پوشش ناکافی مش میتواند احتمال شکست ترمیم را افزایش دهد.
در بسیاری از موارد، مش در لایه مناسب دیواره شکم قرار میگیرد و با بخیه، تَک (وسیله کوچک تثبیت مش) یا روشهای دیگر ثابت میشود. در برخی تکنیکها نیز نقص فاسیایی (نقص ایجادشده در لایه محکم بافت همبند دیواره شکم) پیش از قرار دادن مش بسته میشود. بستن نقص میتواند در بعضی بیماران به کاهش سروما (تجمع مایع در محل ترمیم) و بهبود فرم دیواره شکم کمک کند، اما انجام آن برای همه فتقها یک الزام قطعی نیست و به شرایط فتق و تکنیک جراحی بستگی دارد.
در پایان، ابزارها خارج شده و برشهای کوچک پوستی بسته میشوند. زمان جراحی ثابت نیست و با توجه به نوع و اندازه فتق، تعداد نقصها، وجود چسبندگی و پیچیدگی ترمیم تغییر میکند.
آیا در جراحی لاپاراسکوپی فتق از مش استفاده میشود؟
در بسیاری از ترمیمهای لاپاراسکوپی فتق از مش استفاده میشود، زیرا هدف فقط بستن سوراخ موجود نیست؛ بلکه باید ناحیه ضعیفشده دیواره شکم نیز تقویت شود. مش با توزیع نیرو در سطح وسیعتری از دیواره شکم، فشار واردشده به محل ترمیم را کاهش میدهد.
انتخاب مش یک تصمیم صرفاً تجاری یا وابسته به اندازه فتق نیست. جنس مش، وزن آن، ساختار سطحی، اندازه و محل قرارگیری آن باید با نوع فتق و لایهای که مش در آن قرار میگیرد هماهنگ باشد. برای مثال، هنگامی که مش در تماس احتمالی با احشاء داخل شکم قرار میگیرد، ویژگیهای سطح مش اهمیت ویژهای پیدا میکند.
از طرف دیگر، مش باید پوشش کافی اطراف نقص داشته باشد. به همین دلیل، اندازهگیری دقیق نقص پیش از انتخاب پروتز از اصول مهم ترمیم لاپاراسکوپی فتقهای دیواره شکم است.
لاپاراسکوپی فتق برای چه نوع فتقهایی مناسب است؟
لاپاراسکوپی را نمیتوان یک روش یکسان برای تمام فتقها دانست. در فتقهای دیواره شکم، این روش بیشتر در مواردی مطرح است که جراح بتواند با دسترسی داخل شکمی یا فضای مناسب، نقص را بهطور کامل ارزیابی و با مش مناسب ترمیم کند.
فتقهای ناف و اپیگاستریک، فتقهای برشی ایجادشده در محل برش جراحی قبلی و برخی فتقهای ونترال (فتقهای قسمت جلویی دیواره شکم) میتوانند با روش لاپاراسکوپی ترمیم شوند. در فتقهای بزرگ، چندگانه یا عودکرده، تصمیمگیری پیچیدهتر است و ممکن است روش باز یا تکنیکهای پیشرفته بازسازی دیواره شکم مزیت بیشتری داشته باشند.
فتق کشاله ران نیز میتواند با روش لاپاراسکوپی ترمیم شود، اما تکنیک آن با ترمیم لاپاراسکوپی فتقهای ونترال یکسان نیست. دو روش شناختهشده در این زمینه TAPP (ورود از طریق حفره صفاقی) و TEP (ترمیم از فضای خارج صفاقی) هستند. بنابراین نباید اطلاعات مربوط به TAPP و TEP را به فتق ناف، برشی یا سایر فتقهای دیواره شکم تعمیم داد.
در نهایت، انتخاب روش بر اساس آناتومی فتق، اندازه نقص، وضعیت بافتهای اطراف، سابقه جراحی و توانایی جراح برای اجرای تکنیک موردنظر انجام میشود. در فتقهای پیچیده، سابقه چند جراحی شکمی یا وجود چسبندگیهای وسیع نیز میتواند انتخاب روش را تغییر دهد.
مزایای جراحی لاپاراسکوپی فتق چیست؟
مزیت اصلی لاپاراسکوپی، کاهش اندازه و تعداد برشهای پوستی و در نتیجه کاهش دستکاری بافتهای سطحی است. این موضوع بهخصوص در بیمارانی که در معرض عوارض زخم هستند اهمیت پیدا میکند.
در مقایسه با جراحی باز فتقهای دیواره شکم، شواهد نشان میدهد ترمیم لاپاراسکوپی با میزان پایینتر عفونت محل زخم همراه است. با این حال، نباید نتیجه گرفت که لاپاراسکوپی همیشه درد کمتر یا احتمال عود پایینتری دارد؛ در بررسیهای مقایسهای، تفاوت مشخصی در عود یا درد پس از عمل در میانمدت مشاهده نشده است.
یکی دیگر از مزایای این روش، امکان مشاهده فضای داخل شکم و بررسی دقیقتر برخی نواحی از طریق دوربین است. در شرایط مناسب، میتوان برخی فتقهای متعدد یا دوطرفه را نیز از یک رویکرد کمتهاجمی درمان کرد.
البته لاپاراسکوپی به تجهیزات تخصصی و مهارت جراح نیاز دارد و کوچک بودن برشها بهتنهایی تعیینکننده موفقیت عمل نیست. کیفیت ترمیم نقص، انتخاب محل مناسب مش و اجرای صحیح تکنیک، نقش اساسیتری در نتیجه نهایی دارند.
جراحی لاپاراسکوپی فتق بهتر است یا جراحی باز؟
برای این سؤال یک پاسخ ثابت وجود ندارد. در ترمیم لاپاراسکوپی فتقهای دیواره شکم، مزیت اثباتشدهتر نسبت به روش باز، کاهش عوارض زخم و عفونت محل جراحی است؛ اما از نظر عود و درد پس از عمل، لاپاراسکوپی الزاماً برتری مطلق ندارد.
در مقابل، جراحی باز امکان دسترسی مستقیم به دیواره شکم و انجام بازسازیهای وسیعتر را فراهم میکند و در برخی فتقهای بسیار بزرگ یا پیچیده انتخاب مناسبتری است. بنابراین انتخاب روش باید بر اساس ویژگیهای خود فتق انجام شود، نه صرفاً بر مبنای کوچکتر بودن برش.
برای مثال، یک فتق کوچک ناف با یک فتق برشی بزرگ و عودکرده پس از چند عمل شکمی از نظر تصمیمگیری جراحی شرایط یکسانی ندارد. در مورد دوم ممکن است برنامهریزی برای بازسازی لایههای مختلف دیواره شکم اهمیت بیشتری از انتخاب صرفاً «لاپاراسکوپی یا باز» داشته باشد.
تکنیکهای TAPP و TEP در لاپاراسکوپی فتق چه تفاوتی دارند؟
TAPP و TEP دو تکنیک اصلی در ترمیم لاپاراسکوپی فتق کشاله ران هستند.
در روش TAPP ، جراح پس از ورود به حفره صفاقی، از داخل شکم به ناحیه کشاله ران دسترسی پیدا میکند. صفاق کنار زده میشود، ناحیه فتق ترمیم شده و مش در محل مناسب قرار میگیرد؛ سپس لایه صفاق روی مش پوشانده میشود.
در روش TEP ،جراح بدون ورود مستقیم به حفره صفاقی، وارد فضای خارج صفاقی میشود و مش را در همان ناحیه قرار میدهد.
هر دو روش میتوانند برای ترمیم فتق کشاله ران مناسب باشند و انتخاب بین آنها به تجربه جراح، شرایط بیمار و آناتومی فتق بستگی دارد. این دو تکنیک را نباید با روشهای لاپاراسکوپی مورد استفاده برای فتقهای ونترال یا برشی یکسان دانست.
دوره نقاهت بعد از لاپاراسکوپی فتق؛ از ترخیص تا بازگشت به فعالیت
در بسیاری از بیماران، ترخیص در همان روز یا مدت کوتاهی پس از جراحی امکانپذیر است. راه رفتن سبک معمولاً از همان روز عمل یا روز بعد توصیه میشود و استراحت مطلق طولانیمدت ضرورتی ندارد.
در روزهای ابتدایی، درد محل برش و احساس کشیدگی در دیواره شکم طبیعی است. در برخی بیماران، بهخصوص پس از اعمالی که با تزریق گاز به شکم انجام میشوند، درد شانه نیز ایجاد میشود. این درد معمولاً ناشی از تحریک دیافراگم توسط گاز باقیمانده است و طی چند روز کاهش پیدا میکند.
برای کارهای اداری و کمتحرک، بسیاری از بیماران حدود ۱ تا ۲ هفته پس از جراحی میتوانند به محل کار برگردند. اگر شغل فرد شامل بلند کردن اجسام، فعالیت بدنی مداوم یا فشار قابل توجه به عضلات شکم باشد، زمان بازگشت معمولاً طولانیتر است. منابع بالینی برای کارهای سنگین به زمان بیشتری نیاز دارند و در برخی بیماران حدود ۳ تا ۴ هفته یا بیشتر در نظر گرفته میشود.
رانندگی نیز صرفاً بر اساس تعداد روز تعیین نمیشود. بیمار باید بتواند بدون درد قابل توجه، بهسرعت ترمز بگیرد و حرکات لازم برای کنترل خودرو را انجام دهد. در بسیاری از بیماران این شرایط طی حدود ۱ تا ۲ هفته فراهم میشود.
بازگشت به ورزش باید تدریجی باشد. فعالیت سبک معمولاً زودتر از ورزشهای سنگین و تمرینات مستقیم عضلات شکم شروع میشود. در ترمیم فتقهای بزرگ یا پیچیده، محدودیت فعالیت ممکن است بیشتر باشد و دستور جراح بر توصیههای عمومی اولویت دارد.
عوارض اختصاصی جراحی لاپاراسکوپی فتق چیست؟
یکی از عوارض شاخص پس از ترمیم لاپاراسکوپی فتقهای دیواره شکم، سروما است. سروما تجمع مایع در فضای باقیمانده محل فتق است و بهویژه زمانی که کیسه فتق از محل خود جدا میشود، ممکن است ایجاد شود. سروما در روزها و هفتههای اول شایع است و در بیشتر موارد بدون مداخله خاصی بهتدریج جذب میشود. SAGES (انجمن جراحان گوارش و اندوسکوپی آمریکا)، تأکید میکند که سروما پس از ترمیم لاپاراسکوپی فتق ونترال باید تا حدی یک پیامد قابل انتظار تلقی شود، نه اینکه هر مورد آن عارضه خطرناک محسوب شود.
اگر سروما بزرگ، دردناک یا طولانیمدت باشد، ممکن است نیاز به تخلیه استریل داشته باشد. تخلیه مکرر در موارد مقاوم یا عودکننده ممکن است به درمانهای دیگری نیاز پیدا کند. بستن نقص فتق هنگام ترمیم نیز در برخی مطالعات با کاهش سروما همراه بوده است، هرچند این کار برای همه بیماران الزام قطعی ندارد.
عفونت مش از عوارض مهم ولی نسبتاً کمشیوع است. اگر عفونت ایجاد شود، درمان بسته به شدت آن میتواند شامل آنتیبیوتیک، تخلیه عفونت و مراقبت از زخم باشد و در موارد مقاوم، خارج کردن مش ضرورت پیدا کند.
از دیگر عوارض اختصاصیتر میتوان به هماتوم (تجمع خون)، آسیب به روده یا احشاء مجاور، چسبندگی و درد مزمن اشاره کرد. احتمال آسیب احشاء در بیمارانی که قبلاً جراحی شکم داشتهاند و دچار چسبندگی هستند اهمیت بیشتری دارد.
چه عواملی نتیجه جراحی لاپاراسکوپی فتق را تحت تأثیر قرار میدهند؟
موفقیت ترمیم فقط به ورود لاپاراسکوپ و قرار دادن مش محدود نمیشود. اندازهگیری دقیق نقص، انتخاب اندازه مناسب مش، میزان پوشش مش نسبت به نقص و تثبیت صحیح آن، از عوامل مهم تکنیکی هستند. اگر مش سطح کافی از بافت سالم اطراف نقص را پوشش ندهد، نیروهای واردشده به لبههای ترمیم میتواند احتمال شکست آن را افزایش دهد.
ویژگیهای خود بیمار نیز بر نتیجه اثر دارند. اضافهوزن و BMI بالا فشار مکانیکی بیشتری بر دیواره شکم ایجاد میکند. سیگار با اختلال در ترمیم بافت و افزایش عوارض زخم ارتباط دارد و دیابت کنترلنشده نیز میتواند روند ترمیم و خطر عفونت را نامطلوب کند.
علاوه بر این، عفونت محل جراحی، سرفه مزمن، یبوست و زور زدن مکرر و برخی بیماریها یا داروهایی که روند ترمیم بافت را مختل میکنند، میتوانند شرایط ترمیم را دشوارتر کنند.
به همین دلیل، پیشگیری از عود تنها به انتخاب «لاپاراسکوپی» وابسته نیست. اصلاح عوامل خطر قابل کنترل، انتخاب تکنیک مناسب، اندازهگیری صحیح نقص و اجرای دقیق ترمیم، مجموعه عواملی هستند که نتیجه جراحی را تعیین میکنند.
سوالات پرتکرار
درد بعد از لاپاراسکوپی فتق چند روز طول میکشد؟
درد معمولاً در چند روز نخست بیشتر است و سپس روند کاهشی پیدا میکند. درد شانه ناشی از گاز لاپاراسکوپی نیز در صورت ایجاد، معمولاً طی چند روز برطرف میشود. در ترمیم فتقهای دیواره شکم، انتظار میرود درد حاد طی حدود ۴ تا ۶ هفته بهطور قابل توجهی فروکش کند. درد شدید، رو به افزایش یا ماندگار نیازمند بررسی پزشکی است.
چند روز بعد از لاپاراسکوپی فتق میتوان سر کار رفت؟
برای کارهای اداری و سبک، معمولاً ۱ تا ۲ هفته زمان کافی است. اگر شغل نیازمند فعالیت فیزیکی یا بلند کردن بار باشد، معمولاً به زمان بیشتری، حدود ۳ تا ۴ هفته یا بیشتر، نیاز است. وسعت ترمیم و نوع فتق نیز در این زمان تأثیر دارد.
آیا بعد از لاپاراسکوپی فتق احتمال برگشت وجود دارد؟
بله، هیچ ترمیم فتق احتمال عود را به صفر نمیرساند. احتمال عود به نوع و اندازه فتق، کیفیت بافت دیواره شکم، اندازه و پوشش مش، تکنیک تثبیت، عفونت و عوامل فردی مانند اضافهوزن، سیگار و دیابت وابسته است. بنابراین نمیتوان یک درصد ثابت برای تمام انواع فتق اعلام کرد.
آیا در جراحی لاپاراسکوپی فتق همیشه از مش استفاده میشود؟
خیر، اما در بسیاری از ترمیمهای لاپاراسکوپی، بهخصوص فتقهای دیواره شکم، مش جزء اصلی ترمیم است. استفاده از مش، نوع آن، اندازه و محل قرارگیری آن بر اساس نوع و اندازه نقص و تکنیک انتخابی تعیین میشود. در فتقهای بسیار کوچک یا شرایط خاص، تصمیم ممکن است متفاوت باشد.